Avís important

El contingut d'aquest bloc és informatiu i no substitueix en cap cas la consulta presencial amb el professional de salut pertinent, sino que la complementa. En cas de dubte, contacteu amb el vostre especialista.

dilluns, 17 de desembre del 2012

Pit o biberó?


Els nadons, quan neixen, s’alimenten de llet. És per això que reben el nom de lactants. Però no prenen llet de vaca de tetra brik com nosaltres, sinó una llet especial: la del pit de la seva mare, o bé una llet de fórmula artificial.

Mentre una dona està embarassada sovint familiars i amics li pregunten “li donaràs el pit?”. També li pregunten a les visites obstètriques, i el dia del part. I és que això no és una cosa que es decideixi a cara o creu a la Sala de Parts, sinó que la dona, el dia del part, ja arriba amb la decisió presa. I per a prendre aquesta decisió és fonamental:

-       Estar informada dels avantatges i inconvenients d’ambdós tipus de lactància. És per això que en les classes de preparació al part es parla del tema. També és molt recomenable visitar, abans del part, un grup de suport a l'alletament, així com llegir llibres sobre el tema (molt recomenables el pediatre Carlos González i la ginecòloga Gro Nylander). 
-       Individualitzar cada cas: situació personal i familiar, salut, feina, satisfacció, etcètera.

Tots sabem, i està científicament demostrat, que la llet materna és la millor en tots els aspectes. Això no és discutible avui dia. Pel que fa a composició, cap llet de fórmula la supera. Conté immunoglobulines (defenses), és digestiva, és gratuïta, i sempre està disponible i a la temperatura idònia. Si començo a enumerar els seus avantatges, no acabaríem mai. I quan funciona i és satisfactòria, és una experiència indescriptible.

Però no sempre es pot o es vol donar el pit. Algú pot pensar “com una mare pot no voler donar el pit quan és el millor?”. Hi ha molts motius, tots ells vàlids, i ningú té dret a jutjar les mares que decideixen alimentar els seus fills d’una altra manera... dediquem-nos a jutjar les que fumen mentre passegen el nen amb el cotxet, per exemple. La lactància materna no és un camí de roses. Requereix una dedicació exclusiva per part de la mare, poden aparèixer dificultats (clivelles, dolor, mastitis, etcètera), i el fet de no veure el que està menjant el nadó pot generar ansietat. A banda d’això, hi ha mil motius més: per exemple, hi ha mares que tenen altres nens molt demandants i no es veuen amb cor de donar el pit, i veuen en el biberó una sortida per a que algú altre els pugui donar un cop de mà. O hi ha mares autònomes que treballen des de les poques setmanes de vida del nadó, i no poden extreure’s tota la llet que necessita el seu fill.

Després hi ha situacions en què la mare, per molt que vulgui, no pot donar el pit. Un exemple són les mares amb el virus de la immunodeficiència humana, en què es desaconsella la lactància materna per risc de transmissió de la malaltia al nadó (excepte en països on hi ha un alt risc de mortalitat per desnutrició i diarrees, on la balança s’inclina a favor de la lactància).

Altres obstacles que ens podem trobar són els medicaments. I no sempre els mateixos medicaments, sinó els metges que els prescriuen. No fa gaire va venir una noia a Urgències per a retirar-se la llet. Li vaig preguntar el motiu, i em va dir que havia de prendre una medicació molt forta... concretament azitromicina, un antibiòtic que els pediatres fan servir moltíssim per a les infeccions respiratòries dels nens, i que el meu fill, que mama, ha pres en més d’una ocasió. Va marxar ben contenta quan va veure que no feia falta deixar la lactància. 
Per a consultes sobre medicaments durant la lactància, us recomano la següent pàgina, elaborada per pediatres i eina de consulta de nombrosos professionals: www.e-lactancia.org

En alguns casos, la mare vol donar el pit, comença a fer-ho i passats uns dies o unes setmanes decideix deixar la lactància materna. Això, per a algunes dones és un alleujament, i d’altres ho viuen com un autèntic drama i fins i tot passen un període de dol. Què ha fallat? Acostuma a ser un cúmul de circumstàncies: desinformació, poc suport durant l’estada a l’hospital, mala tècnica... i de vegades no sabem què ha passat.

Tant el pit com el biberó es donen a demanda del nadó. Sembla que la idea de la lactància materna a demanda està molt estesa (tot i que encara sento la típica frase “és que no m’aguanta tres hores!”), però la gent encara es pensa que el biberó es dóna cada tres hores. Per què un nen de pit menja quan vol i un de biberó s’ha d’esperar? És totalment absurd. Alhora, igual que quan un nen pren pit està en contacte proper amb la mare, durant l’alimentació amb biberó també hem de tenir aquest contacte, aquesta pau, aquesta tranquil·litat...  I si estem relaxats a casa, no hi ha res més còmode i agradable que posar-se el nadó a sobre, sense roba, amb la seva pell en contacte amb la nostra.

Com a conclusió, vull transmetre que la decisió d’alimentar el nadó amb pit o amb biberó l’ha de prendre la mare, amb la informació sobre la taula, sense pressió, i sense sentir-se jutjada ni obligada. Ningú s’ha de veure coaccionat a donar el pit, ni a continuar endavant una lactància materna quan pensa “això no està fet per a mi”. I que consti que no sóc defensora del biberó, sinó que jo mateixa he donat i dono el pit i intento donar suport a totes les mares que es troben entrebancs en la seva lactància. Simplement no vull que cap mare plori ni li passi pel cap la idea que no és prou bona mare perquè ha decidit no donar el pit. Tot i amb això, si decideix donar el pit i tot va sobre rodes, millor que millor. 

dilluns, 3 de desembre del 2012

A la Ràdio!

Avui faig una entrada breu per a explicar que avui m'han entrevistat des de Ràdio Rubí. L'entrevista s'emetrà demà dimarts dia 4 de desembre entre les 15 i les 16 hores, dins del programa "Rubiblogs", dirigit pel periodista Jordi Rius.

Ho podreu escoltar en directe a la següent adreça:

http://www.radiorubi.fm

Fins aviat!

dijous, 22 de novembre del 2012

Embaràs i part de risc



El concepte “risc” expressa la vulnerabilitat a patir una conseqüència negativa. L’embaràs i el part són processos fisiològics, és a dir, a priori normals, però en certes circumstàncies poden aparèixer complicacions. Per tant, així com altres especialistes curen malalties, els obstetres ens dediquem a observar una pacient sana que pot esdevenir malalta.

Al capítol II del Protocol de Seguiment de l’Embaràs a Catalunya podeu trobar la classificació dels diferents factors de risc, de manera que es gestacions es classifiquen en risc baix, risc mitjà, risc alt i risc molt alt.
La majoria dels factors de risc mitjà no impliquen massa probabilitats de complicacions, i la dona no ha de tenir la sensació de tenir un embaràs de risc. Sí que hem de parar atenció en els grups de risc alt i risc molt alt.


El risc pot aparèixer en qualsevol moment de la gestació, i també prèviament. La situació ideal seria que totes les dones fessin una visita amb el seu ginecòleg abans de quedar-se embarassades (anomenada visita preconcepcional, de la qual parlarem més extensament en un altre moment), de manera que es poguessin detectar a priori certs factors de risc, alguns dels quals són corregibles. Un exemple seria una alteració tiroïdal: si la coneixem prèviament, la podrem tractar i regular abans de la gestació, minimitzant el risc per al fetus. Un altre exemple seria una dona que no tingués immunitat envers la rubèola: si ens n’assabentem abans que estigui embarassada la podrem vacunar, evitant així que contregui la malaltia durant l’embaràs (amb les conseqüències dramàtiques que això tindria).
I d’això en dic situació ideal perquè no totes les dones ho fan: unes per desconeixement, altres per manca de planificació de l’embaràs, i altres per manca d’accés a aquestes visites.

L’embaràs pot començar sent de risc perquè aquella dona té uns antecedents que així ho determinen, o bé com ja hem dit pot aparèixer el risc al llarg de l’embaràs, o en el moment el part. Per exemple, podem tenir una embarassada amb diabetis des de la infància, de la mateixa manera que podem diagnosticar una diabetis gestacional durant el segon trimestre.  El risc pot estar marcat per la mare, però també pel fetus (pel fet que aquest tingui qualsevol alteració, com per exemple un retard de creixement o una alteració anatòmica).

Quan un embaràs ja és conegut com “de risc”, estem tots més a l’aguait: fem més visites, més controls ecogràfics, etcètera. Alhora la pròpia pacient és conscient del seu risc i està més alerta davant de possibles signes d’alarma. En canvi, de sobte apareix la complicació, sense un risc previ que ens posés en alerta, cau com una gerra d’aigua freda i ens agafa a tots per sorpresa. A mode d’exemple: fa uns mesos seguia ben d’a prop una embarassada amb la tensió elevada. Li feia analítiques seriades, ecografies, visites, etcètera. Un dilluns arribo a l’hospital i m’expliquen que m’han ingressat una embarassada a la UCI amb la tensió elevadíssima... jo vaig pensar de seguida en aquesta noia que controlava, però no era pas ella, sinó una noia jove, sense risc previ, amb controls normalíssims fins llavors. La segona (la de la UCI) va acabar en una cesària urgent abans del terme, mentre que la primera va poder continuar l’embaràs fins al terme i va tenir una nena sana.

Per tant, aquesta vulnerabilitat, aquest risc, no és una condició sine qua non per a patir complicacions. Podem tenir un risc altíssim i que no acabi passant res, i alhora una pacient amb una gestació de baix risc ens pot donar l’ensurt de la nostra vida. Quan tens l’amenaça que ve el llop, el veus venir... quan no és així t’enganxa per sorpresa.

Que l’embaràs sigui de risc no implica que el part ho sigui, i viceversa. Per exemple, una dona amb hipotiroïdisme té un embaràs de risc perquè les hormones tiroïdals són imprescindibles per al desenvolupament del sistema nerviós del fetus (i per tant han d’estar molt ben regulades), però a l’hora del part no té més probabilitats de tenir complicacions que qualsevol altra dona. D’altra banda, un part amb líquid amniòtic meconial és un part de risc, tot i haver tingut un embaràs de baix risc perfectament controlat.

La pacient que té un embaràs de risc ho ha de saber, n’ha de ser conscient. Això no vol dir que hagi de viure en un neguit constant, però sí que ha de saber què li pot passar. Si a una gestant amb una placenta prèvia li expliquem que una matinada pot mullar el llit de sang, i que ha de mantenir la calma i anar ràpidament a l’hospital (ja que probablement farem una cesària urgent), el dia que això passa és menys angoixant (dins de la por que implica). En canvi, la que es desperta enmig d’un bassal de sang sense haver estat prèviament diagnosticada i informada pateix una situació absolutament dramàtica i estressant.

Pel que fa al control de l’embaràs d’alt risc, és important que el professional que atén aquella pacient sigui conscient del risc, conegui la patologia en qüestió i sàpiga gestionar-ne les possibles complicacions. En cas de manca d’experiència en aquell àmbit, haurà de remetre la gestant a la persona adequada per a que pugui rebre l’atenció que necessita. I, a banda del professional, el centre on és atesa l’embarassada de risc ha de tenir unes certes característiques: per a atendre una gestant amb risc de part preterme hem de disposar d’UCI Neonatal, i per a atendre una gestant amb un problema cardíac hem de tenir un cardiòleg a prop i una UCI d’adults.

Els obstetres, com el terme indica, observem, i en casos d’embarassos i parts de risc observem una mica més. No té per què passar res, però si la complicació arriba serem allà amb tot un exèrcit de recursos per a intentar minimitzar-ne les conseqüències. És per això que, si realment existeix un risc, n’hem de ser conscients, informar la pacient, treballar en equip i no baixar la guàrdia. 

diumenge, 21 d’octubre del 2012

Pèrdues de sang durant el primer trimestre - II

Continuem parlant de les pèrdues durant el primer trimestre de l'embaràs, concretament sobre els mitjans diagnòstics dels quals disposem per a esbrinar si tot va bé. També comentaré alguns mites i preguntes freqüents que ens fan les pacients.


El paper de l’ecografia

Després de preguntar a la dona pels seus antecedents, la data de l’última menstruació i si ha tingut relacions sexuals, i un cop duta a terme l’exploració ginecològica, el proper pas a seguir és realitzar una ecografia transvaginal, que ens ajudarà a esbrinar què està passant i si l’embaràs va bé. D’aquesta manera podem veure si hi ha un embrió (o més d’un) dins l’úter, quina mida fa i si té batec o no. També podem veure si hi ha algun hematoma retrocorial, tot i que aquests poden aparèixer a posteriori i no veure’s en el moment de l’inici de les pèrdues.

Si l’embrió té batec, tenim clar que l’embaràs està bé de moment. I si no té batec? Un embrió de menys de 5 mil·límetres pot no tenir batec, però per sobre d’aquesta mida si no n’observem és mal senyal. Quan no podem observar batec, no podem assegurar que tot està bé. Si veiem un sac dins la matriu, amb o sense embrió, podem dir que aquella dona està embarassada de poc temps, que l’embaràs es troba al seu lloc, i que hem de veure com evoluciona. Això de “veure com evoluciona” no sempre és fàcil d’encaixar per part de la pacient. Generalment a la gent li agrada venir a Urgències i sortir amb un diagnòstic, i a poder ser també amb una pastilla curativa. Quan no podem assegurar si tot és correcte, i a sobre no donem cap pastilla, hi ha gent que ens engega a pastar fang... però no hi podem fer més i no ens podem inventar les coses. 

El paper de l’analítica: la β-hcG

I si no veiem res dins la cavitat uterina? Pot ser que l’embaràs sigui tan recent que encara no toqui veure res amb l’ecografia, o bé que l’embrió s’hagi implantat en algun altre lloc i per això no el podem veure. En primer lloc, mentre fem l’ecografia, si no veiem res dins la cavitat els ulls ens marxen automàticament cap als ovaris i les trompes. Si ens trobem davant d’una gestació ectòpica prou evolucionada sí que podem observar l’embrió a la trompa, però el més probable és que allà tampoc hi veiem res.

Per sort, tenim un altre recurs: determinar l’hormona de l’embaràs, la β-hcG, en sang. El resultat ens donarà un nombre: 3, 300, 3000, 10000... i això ens permetrà saber si l’embaràs és de molt temps o poc, i per tant si ja tocaria veure alguna cosa dins la matriu o per contra ja és esperable no veure res. Si el resultat és “ja és esperable no veure res”, haurem de repetir la determinació en uns dies per a veure si la xifra augmenta (i l’embaràs progressa) o bé disminueix (cosa que significaria que l’embaràs s’està perdent). És a dir, que en el moment en què no veiem res a l’ecografia i fem l’analítica, la probabilitat de sortir per la porta amb un diagnòstic definitiu és bastant remota... i a sobre la tècnica de laboratori per a determinar la  és llarga, de manera que la pacient s’ha esperat unes quantes hores a la sala d’espera. 

Tornem a trobar-nos sense diagnòstic definitiu i sense pastilla, així que probablement sentirem “tantes hores aquí per a no dir-me res”. Si no expliquem bé les coses (o no ens volen entendre), la pacient potser se’n va a veure un altre ginecòleg l’endemà (del qual sortirà sense diagnòstic i sense pastilla). 

Si és marró puc estar tranquil·la? Si és poca quantitat és bon senyal?

Hi ha la creença que si la sang és vermella és mal senyal, i en canvi si és de color marró estem tots salvats. La sang és sang, sigui del color que sigui, i quan és marró només vol dir que ha estat en contacte amb l’oxigen i s’ha oxidat. Per tant, la sang marró no ha sortit immediatament del vas sanguini, però podia estar retinguda en forma d’hematoma.

Alhora la gent es pensa que si el sagnat és escàs no passa res, i per contra si és abundant ja llencen la tovallola, però aquesta norma tampoc es compleix. És típic diagnosticar embarassos no evolutius (que sovint porten dies o setmanes aturats) en dones que consulten per una petita pèrdua marró, mentre que he vist molts embarassos que han anat bé després d’un sagnat vermell que arribava fins als peus.

En canvi, el símptoma que sí que és determinant és el dolor. Quan hi ha dolor abdominal intens associat a les pèrdues, com si fos un còlic de panxa, és probable que alguna cosa s’estigui desprenent per allà dins, que hi hagi contraccions i que el coll de la matriu s’estigui dilatant. En canvi, si hi ha un gran sagnat però no hi ha dolor, és possible que alguna cosa no vagi bé, però també pot ser que s’estigui organitzant un bon hematoma i l’embrió segueixi allà.

Quin és el tractament de les pèrdues?

Per a les pèrdues no tenim cap pastilla ni cap tractament miraculós. Ni causa en la majoria dels casos, ni pastilla... com expliquem això? Alguna cosa hem de dir: “senyora, faci repòs”. Fer repòs realment canvia alguna cosa? En cas d’un hematoma retrocorial, amb un sagnat actiu, sí que convé fer repòs. En casos d’una petita pèrdua sense causa aparent i que no dura més d’un dia o dos, probablement fent vida normal el resultat final sigui el mateix. I moltes vegades, per molt repòs que es faci, si la cosa no ha d’anar bé no anirà millor pel fet de fer repòs. Alhora, fer repòs també té els seus riscos: la trombosi. Si no ens movem, la sang no circula tan bé per les venes i es pot formar un coall en alguna vena... així que no s’ha de fer més repòs del necessari. 

“Què és repòs?”, em pregunten sovint, i la visita es converteix en una negociació del que es pot fer i el que no. "No puc anar a treballar???", "però puc anar a buscar el nen a l'escola?" Doncs el repòs és això: repòs. Anar a treballar no és fer repòs, anar a fer la compra setmanal no és fer repòs, passar l’aspirador no és fer repòs, i un llarg etcètera. Però no cal estar tot el dia al llit i que et portin la safata amb el menjar. Es pot anar al sofà, a l’escriptori, i si les pèrdues no van a més es pot anar al cinema amb cotxe o a fer un entrepà. Tot això també ens ho diu la lògica. I sempre dic el mateix: "jo et dic que facis repòs però no sóc policia i no vindré a casa teva". 

Hem dit que no hi ha cap pastilla per a les pèrdues. Fa un temps es donaven pastilles de progesterona, però l’evidència científica ha demostrat que no millora el pronòstic en l’amenaça d’avortament, i per tant no té cap mena de sentit pautar-la (tot i que sí que és útil en altres situacions, com en el cas de la reproducció assistida). La progesterona és una hormona que s’encarrega de mantenir l’embaràs al seu lloc, i durant les primeres setmanes el responsable de la seva fabricació és el cos luti (el petit quist que queda a l’ovari després de l’ovulació).

En resum, si una embarassada presenta pèrdues en el primer trimestre de la gestació, no vol dir que necessàriament estigui patint un avortament, però ha d’anar al metge. Si no sagna molt i són les 3 de la matinada, si els nervis li permeten pot esperar a que es faci de dia donat que el fet d’esperar no empitjoraria res. Potser no surt amb un diagnòstic de certesa ni cap pastilla, però si més no s’haurà fet una exploració i una ecografia i, si cal, una analítica. 

divendres, 19 d’octubre del 2012

Pèrdues de sang durant el primer trimestre - I


Darrerament les guàrdies són font d’inspiració per a noves entrades al bloc. Una de les consultes més freqüents a les Urgències Obstètriques són les pèrdues de sang en el primer trimestre de l’embaràs, de manera que he decidit dedicar-hi una estona. Fins ara hem parlat molt de parts i del final de l’embaràs, però abans d’arribar a aquesta fase totes les embarassades passen pel primer trimestre, i per tant espero que el que explico a continuació pugui ser d’utilitat. Donat que explicar-ho tot amb detalls resulta extens, he decidit dividir el tema en dues entrades.

El primer trimestre de l’embaràs és molt intens. Es produeix la fecundació, es forma l’embrió i aquest s’implanta a l’endometri, que és la capa de cèl·lules que recobreix l’úter per dins i que creix en cada cicle menstrual per a preparar el terreny per a un possible habitant. Un cop implantat, aquest embrió va creixent gràcies a divisions cel·lulars, i a partir de les cèl·lules mare es van creant cèl·lules més especialitzades que donaran lloc als diferents òrgans i teixits. Tot això implica milions i milions de passes; realment sembla un miracle que tot pugui funcionar a la perfecció... i només que salti un cargol de tot aquest engranatge, l’error pot ser fatal. Com veieu, són tres mesos ben delicats, al llarg dels quals una de cada sis gestacions es perd pel camí.

Mentre està tenint lloc tot aquest procés, la mare acostuma a detectar que li manca la menstruació i es realitza un test d’embaràs. Sovint apareixen les nàusees, els vòmits o els dolors abdominals lleus com a companys de viatge, de la mateixa manera que pot aparèixer l’enemic públic número 1 de les embarassades de primer trimestre: les pèrdues de sang. Les pèrdues fan por i respecte, creen angoixa i motiven múltiples visites a Urgències. Per què? Perquè ens posen en alerta que potser hi ha alguna cosa que no va bé. La gent relaciona les pèrdues amb l’avortament, però això per sort no sempre és així.

D’on ve la sang?

Hi ha múltiples causes de pèrdues de sang durant el primer trimestre. D’entrada, hem de realitzar una exploració física per a determinar si realment hi ha un sagnat vaginal (de vegades es refereixen sagnats que realment vénen de la bufeta o del recte) i quin és el seu origen.
Durant l’embaràs el coll de la matriu està més irrigat, i pot sagnar amb el mínim contacte. Per tant, després d’una relació sexual podem observar petites pèrdues que no implicaran cap perill per a l’embrió. És per això que a Urgències preguntem “has tingut relacions darrerament?”, i no per a publicar-ho a la revista Cuore. De la mateixa manera que el coll pot sagnar després d’una relació, també hi podem trobar pòlips (tumoracions benignes), que poden arribar a sagnar de manera bastant espectacular.

Si descartem que el sagnat procedeix del coll, i trobem sang a la vagina, aquesta ve de dins de la cavitat uterina, i ens trobem davant d’una amenaça d’avortament.  Generalment, aquest sagnat prové de darrera del còrion, que és el teixit que donarà lloc a la placenta. Per la causa que sigui, una part del còrion es desenganxa i deixa al descobert una àrea molt irrigada, produint-se un sagnat més o menys intens segons l’àrea despresa. Si l’àrea despresa és molt extensa, pot ser que tot el sac es desenganxi i es produeixi un avortament espontani. En canvi, si aquesta és petita pot ser que el sagnat s’autolimiti o bé que quedi sang retinguda entre la paret de l’úter el còrion, cosa que anomenem hematoma retrocorial. Aquests hematomes es poden reabsorbir, poden créixer i poden sortir en forma de pèrdues de sang que durin uns quants dies; de fet, en la majoria dels casos, una part es reabsorbeix i l’altra surt. 

Per què es perd sang?

Si hem descartat el coll de la matriu com l’origen del sagnat, les causes de les pèrdues poden ser múltiples:

· Causa desconeguda: la majoria de vegades no trobem un perquè. Ens limitem a informar que tot està bé, que l’embrió batega i mesura el que li toca, però hi ha pèrdues. No podem pronosticar què passarà a partir d’ara, amb la conseqüent angoixa que això comporta, només podem dir que en aquell moment tot està al seu lloc. Si observem un hematoma retrocorial, no podem pronosticar si aquest disminuirà o anirà a més.

· Traumatismes i sobreesforços: per a que un cop o un sobreesforç causin pèrdues, han de ser bastant intensos. Sovint vénen a Urgències embarassades que han caigut al carrer, que els ha saltat el pastor alemany sobre la panxa o que han tingut una topada amb el cotxe, i no tenen pèrdues i tot està correcte. Però després d’un accident de trànsit amb voltes de campana no és d’estranyar que aparegui un hematoma i les conseqüents pèrdues. Un esforç mantingut o l’estrès emocional també poden ser causa de pèrdues... jo mateixa vaig tenir un hematoma considerable a l’onzena setmana del meu segon embaràs, i no sabrem mai si va passar perquè sí o les guàrdies i els múltiples parts nocturns de les setmanes prèvies hi van tenir alguna cosa a veure (i amb això no vull dir que les embarassades s’hagin de quedar a casa el primer trimestre).

· Embaràs no evolutiu: l’embaràs no va bé, ha saltat alguna dels milions de passes que han de tenir lloc al llarg del primer trimestre, i l’embrió s’ha aturat. Ja no hi ha batec, i deixa de créixer. Tard o d’hora (potser setmanes més tard), el cos ho detecta, tot es comença a desenganxar i apareixen les pèrdues de sang.

· Gestació ectòpica: quan l’embrió no s’implanta a l’endometri, sinó fora (generalment a la trompa), un dels primers símptomes poden ser les pèrdues. És per això que davant d’una pèrdua de sang en el primer trimestre, si mitjançant l’ecografia no veiem cap signe d’embaràs dins l’úter, ens hem de plantejar aquesta possibilitat diagnòstica.

· Gestació molar: es tracta d’una entitat relativament infreqüent en què es produeix un creixement exagerat i massiu de teixit placentari parcialment degenerat (el qual pot arribar a malignitzar). Entre d’altres símptomes, sovint hi trobem pèrdues de sang. Insisteixo en la baixa freqüència d’aquest problema, de manera que davant d’unes pèrdues espero que ningú pensi que té una mola per haver llegit això. 

Fins aquí aquesta primera part. Properament parlarem dels mitjans diagnòstics dels quals disposem quan ens trobem davant de pèrdues en el primer trimestre, de la conducta a seguir i de mites al voltant del sagnat. 

dijous, 13 de setembre del 2012

Emergències obstètriques


Avís: si estàs embarassada i estàs sensible envers històries de problemes relacionats amb l'embaràs, no llegeixis aquesta entrada.

Els ginecòlegs, dins la nostra pràctica diària, ens trobem davant d'emergències vitals. A banda de les urgències ginecològiques que poden tenir lloc fora de l'embaràs, en les quals no entraré, hem de tenir els ulls ben oberts per a reconèixer aquelles situacions que poden posar en perill la vida de la mare, del fetus o de tots dos. En una guàrdia veiem moltes embarassades. La gran majoria d'elles consulten per temes lleus, però entremig, asseguda a la sala d'espera i sense queixar-se, podem tenir l'emergència vital.

Hi ha casos en què el diagnòstic és relativament fàcil, però com bé sabem la Medicina no són matemàtiques i no tot és blanc o negre. El que és fàcil de diagnosticar no és sempre fàcil de resoldre, i el moment de la gestació en què ens trobem el quadre fa que sovint ens haguem de pensar les coses dues vegades abans de prendre una decisió radical (per exemple no té les mateixes implicacions fer una esària urgent a les 39 setmanes que a les 26).

Tenint en compte que en la nostra especialitat ens podem trobar davant d'emergències, el fet de comptar amb el suport d'un equip d'Anestesiologia, una Unitat de Cures Intensives i una Unitat Neonatal ens dóna la tranquil·litat de tenir els mitjans necessaris per a enfrontar-nos a qualsevol situació crítica. No tots els centres que assiteixen parts disposen d'aquestes unitats de suport, i per tant el seu personal ha de saber detectar les situacions crítiques per tal d'activar el trasllat de la mare i/o del nadó al centre adequat en el moment més oportú per a tots.

Quines són les situacions d'alerta màxima que no poden esperar i que passaran per davant de tot?

Gestació ectòpica accidentada

De vegades l'embrió, enlloc d'implantar-se dins la cavitat endometrial de l'úter, ho fa fora. Estarem davant d'una gestació ectòpica, la més freqüent de les quals té lloc a la trompa. La trompa és com un tub, i en créixer el sac gestacional i l'embrió es va distenent, fins que arriba un moment en què no dóna més de si i es trenca. En el moment de la ruptura es produeix un sagnat intern cap a l'abdomen, i parlem de gestació ectòpica accidentada. La pacient consultarà per dolor abdominal, sovint acompanyat de palidesa i hipotensió. Aquesta situació requereix un tractament quirúrgic urgent (habitualment per via laparoscòpica, procedint-se a extirpar la trompa afectada i controlar l'hemorràgia). La no atenció d'aquest quadre podria acabar amb la vida de la pacient per hemorràgia interna massiva.

Part preterme establert

Al llarg d'una guàrdia veiem moltes dones que consulten per contraccions. Les que ho fan abans de les 37 setmanes poden presentar contraccions "falses", una amenaça de part preterme que es pugui aturar amb medicació o bé un treball de part establert que ja no es pugui frenar. Un nadó que neix abans del terme probablement necessitarà una reanimació neonatal amb suport respiratori. Si una dona de 39 setmanes té el seu nadó a la sala d'espera i tot va bé, es muntarà un bon enrenou però a posteriori probablement ho recordaran com una anècdota. En canvi, un nadó preterme, per tal de tenir les millors garanties de supervivència, ha de néixer en una Sala de Parts, amb tot controlat, en presència del pediatre i tot el material preparat (i amb això no vull dir que les dones a terme hagin de parir al passadís).

Alteracions de la freqüència cardíaca fetal

Durant el treball de part es controla el nadó mitjançant el monitor o registre cardiotocogràfic. Aquest ens pot indicar que el nadó es troba en perfectes condicions, però també ens pot fer pensar que alguna cosa no va bé. De vegades el monitor no ens acaba d'agradar però tenim marge per a esperar, però en ocasions ens va agafar el bisturí i treure el nen en cinc minuts sense pensar-ho dues vegades.
La situació més emergent (tot i que no l'única) és la bradicàrdia fetal sostinguda: el ritme dels batecs del cor del nadó s'enlenteix i la llevadora ens avisa. Posem medicació per a aturar la contracció i el ritme no es recupera. Passen uns segons que semblen hores, la pacient pregunta què passa, la llevadora ens mira amb cara de "això no remunta" i fem una cesària emergent. En cinc minuts podem treure un nen de la panxa, sovint tamb anestèsia general. Habitualment tothom està molt coordinat i tot es fa molt de pressa, però no podem obrir la panxa sense anestèsia a la sala de dilatació. Aquests cinc minuts que transcorren des que activem el crit d'alarma fins que veiem que el nadó està bé se'ns fan eterns, i patim molt. Quan estem obrint la panxa no sabem què ens trobarem. Si tot surt bé, quan sentim el plor del nadó ens sembla música celestial.
Malgrat això, no sempre hi arribem a temps. Quan es dóna el cas, si hem pres la decisió en el moment adequat i tots hem actuat amb la màxima rapidesa no ens quedarà la sensació que no hem fet tot el que estava en les nostres mans.

Absència de moviments fetals

Un fetus transmet a la seva mare que es troba bé a través dels seus moviments. Quan una gestant va al metge perquè nota un canvi en els moviments fetals (disminució o absència), immediatament s'ha de comprovar la presència de batec fetal. Si tot està correcte, ja no estem davant d'una emergència, però si alguna cosa no va bé podrem actuar amb rapidesa.
El Dr Acosta parla al seu bloc sobre la importància dels moviments fetals: http://desaludyotrascosas.wordpress.com/2012/06/01/movimientos-fetales/

Metrorràgia del tercer trimestre

Una metrorràgia és un sagnat vaginal. En el tercer trimestre de l'embaràs es tracta d'una emergència que pot posar en perill dues vides: la de la mare i la del fetus. Aquí no parlo de tacar una mica per l'expulsió del tap mucós, sinó d'un sagnat que pot ser moderat o abundant, acompanyat o no de dolor. Els obstetres tenim una regla d'or per a aquests casos: si no és una placenta prèvia, es tracta d'un desprendiment de placenta (tot i que també hi ha sagnats per pòlips al coll de la matriu, per exemple). Podem trobar sagnats força espectaculars, sovint la dona mulla el llit de casa i arriba en ambulància deixant rastre de sang pel passadís.
Una placenta prèvia està col·locada a la part més inferior de l'úter, ocluïnt el coll. Per tant, en el moment en què apareix alguna contracció i el coll comença a dilatar, es produeix una hemorràgia. De vegades la dona ja està diagnosticada de placenta pèvia, però no sempre, i el diagnòsticel farem mitjançant una ecografia transvaginal.
Si fem l'ecografia i no observem una placenta prèvia, amb altes probabilitat estem davant d'un desprendiment de placenta: enlloc de sortir primer el nadó i després la placenta, aquesta es desenganxa de la paret de la matriu de manera prematura, produïnt-se una hemorràgia. La gravetta depèn del territori de placenta que s'hagi desprès.
Les dues situacions es poden associar a alteracions de la freqüència cardíaca fetal, convertint-se en emergències encara més vitals, i per desgràcia per molt que correm no sempre hi arribem a temps.

Eclàmpsia

Quan la pressió arterial augmenta i apareixen proteïnes a l'orina, estem davant d'una entitat anomenada preeclàmpsia. Sovint trobarem, a més a més, altres alteracions analítiques (es pot afectar el fetge i el ronyó) i retard del creixement del fetus. La preeclàmpsia és una urgència i pot arribar tenir conseqüències molt greus, però la podem arribar a controlar amb medicació. El gran enemic d'aquesta malaltia s'anomena eclàmpsia, que consisteix en l'aparició de convuslions i/o coma (en dones que no tenen un problema neurològic que ho justifiqui). L'objectiu del tractament d'una preeclàmpsia és guanyar setmanes i evitar l'eclàmpsia. L'eclàmpsia pot aparèixer en dones amb preeclàmpsia, però també pot constituir la forma de debut. Només té un tractament, independentment de le setmanes de gestació: una cesària emergent (a banda de preservar la funció respiratòria de la mare i administrar medicació per a controlar les convulsions i la hipertensió).

Embòlia de líquid amniòtic

Aquesta entitat consisteix en l'entrada de líquid amniòtic al torrent sanguini de la mare, que actuarà com si fos un coall. És molt i molt poc freqüent, però és tan greu que en la majoria dels casos és fatal i el seu diagnòstic definitiu és necròpsic. La presentació més habitual és durant el treball de part o en el postpart immediat, i la sospitarem quan la mare presenti un deteriorament ràpid i progressiu de totes les funcions vitals. L'única cosa que podem fer és un tractament de suport a la Unitat de Cures Intensives.

Hemorràgia postpart

Quan ja s'ha produït el part també podem trobar-nos davant d'emergències vitals, que en aquest cas només comprometran la mare perquè el nadó ja ha nascut. L'hemorràgia postpart pot tenir diferents orígens: una atonia uterina (manca de contracció de l'úter després del part), una ruptura uterina, o un estrip o un hematoma vaginal, entre d'altres. Es pot donar tant en cesàries i parts complicats com després del part més ràpid i fàcil del món. És important detectar-la i actuar amb rapidesa per a que la dona perdi la mínima quantitat possible. Una persona que perd molta sang en poca estona gasta les proteïnes que s'encarreguen de coagular, cosa que fa que entri en un cercle viciós i cada vegada sigui més difícil aturar l'hemorràgia (és per això que a banda de transfusions de sang també s'administren plaquetes i plasma, el qual és ric en factors de coagulació). El tractament de l'hemorràgia dependrà del seu origen i pot ser tant mèdic (amb fàrmacs, entre ells l'oxitocina) com quirúrgic, i pot implicar l'extirpació de l'úter per a salvar la vida de la mare. En ocasions la radiologia intervencionista ens és de gran ajuda.

Quadres mèdics greus

Una dona embarassada, pel fet de ser una persona humana, pot patir qualsevol malaltia greu que impliqui una urgència vital: un infart, una hemorràgia cerebral, un accident amb un politraumatisme, etcètera. De vegades aquestes dones, pel fet d'estar embarassades, van a parar al Servei d'Urgències Obstètriques, i el primer metge que les veurà serà un ginecòleg, que serà qui donarà el crit d'alarma.
Segons la situació, el tractament que precisi i l'edat gestacional, la conducta pel que fa a l'embaràs serà diferent.

Altres situacions d'urgència requereixen valoració i atenció més o menys ràpida, però no impliquen un risc vital per a la mare i el fetus de manera immediata. És ideal que siguin ateses el més aviat possible, però esperar per exemple 30 minuts no canvia la seva evolució.

I finalment hi ha quadres que poden esperar hores. No per això els deixarem d'atendre, i de fet poden ser situacions que tot i no requerir un tractament urgent poden ser greus. Per exemple, un nòdul de mama pot resultar no ser res greu però també pot ser un carcinoma, però no farem cap tractament immediat a Urgències i el fet d'esperar unes hores no canviarà el seu pronòstic. Per tant, no hem de confondre un cas greu amb un cas vital. En situacions de col·lapse, casos no vitals com un nòdul de mama o unes molèsties genitals seran els que esperaran més estona a la sala d'espera.

Amb aquesta entrada no pretenc espantar ningú. Aquests quadres que he descrit són molt poc freqüents i no tenen per què passar a qui estigui llegint el meu bloc. Per què ho explico? D'una banda vull transmetre que els obstetres ens trobem davant de situacions vitals, i davant d'elles hem de tenir els cinc sentits (i el sisè, a poder ser) ben desperts.
D'altra banda, m'agradaria que les gestants que acudeixen a Urgències per situacions no vitals entenguin que potser els toca esperar per a ser visitades perquè el ginecòleg està atenent algú altre que potser ha arribat més tard però que es troba en una situació crítica.
I, a més a més, conèixer a grans trets aquestes entitats clíniques que he explicat pot ajudar qui les pateixi a sospitar-les i per tant cercar assistència urgent.